患者姓名 李某某 性别 女 年龄 60岁 职业 无

就诊日期 2023-7-29

主诉：失眠5天

现病史：失眠5天夜间仅能入睡3-4小时，伴有头晕、心烦，口干，饮水一般，口苦，纳少，二便可，月经正常，舌暗红，舌体大，边有齿痕，脉沉细弱。

查体：生命证平稳舌暗红，舌体大，边有齿痕，脉沉细弱，,心肺腹查体未见明显异常。

辅助检查：无。

中医诊断 不寐 西医诊断 失眠

治    法 通阳泄热，重镇安神 主    方 柴胡加龙骨牡蛎汤加减

处方：酸枣仁40g  炙甘草10g  生姜10g  柴胡12g 黄芩12g  法半夏15g  龙骨30g  牡蛎30g  党参15g  茯苓20g 茯神20g  桂枝15g大枣10g :中药7付,每天一剂,水煎,口服

体会：患者失眠、头晕、口干、口苦、心烦、纳少，是典型的少阳证的表现，舌暗红，舌体大，边有齿痕，脉沉细弱，舌脉象提示太阴里虚寒，辨证为少阳太阴合并，辨方证为柴胡加龙骨牡蛎汤。

导师批语：柴胡加龙骨牡蛎汤是治疗神志病的常用方，辨证要点是以少阳为主，这也是为什么少阳太阴合病为何不用柴胡桂枝干姜汤的原因。临床上如果没有水湿的表现，仅仅是少阳证的表现，也可以去茯苓、桂枝，就用小柴胡汤加龙骨、牡蛎。临床上病不会按着书本上去生，我们要依据临床实际灵活运用。

 作者：林利城